Übersicht:

• Intro
• Welche Berufe werden in der präklinischen Notfallmedizin tätig?
• Welche Fahrzeuge werden eingesetzt?
• Wie wird alarmiert?
• Befugnisse
• Einsatztaktik
• Krankenhausanmeldung
• Kosten
• Unterschiede zu „unserem“ System
• Was können wir (in Deutschland, ggf. Österreich) daraus lernen?

Intro:

Ich habe also 2005/2006 eine Ausbildung zum EMT-B in meiner damaligen Heimat gemacht und danach ehrenamtlich an Sanitätsdiensten (University of Minnesota Ambulance) teilgenommen sowie hauptberuflich in einer großen Notaufnahme (HCMC Medical Center) gearbeitet. Nachdem wir weiterhin jährlich aus familiären Gründen in Minneapolis sind und ich meine Kontakte in die Notfallmedizin hier aufrecht erhalten habe, ergibt sich jährlich ein Austausch mit den ehemaligen (und neuen) KollegInnen. Auf Instagram lasse ich Euch live daran teilhaben, aber da viele Fragen immer wieder auftreten möchte ich einmal gesammelt ein paar Informationen für Euch aufarbeiten. Was vorweg noch wichtig ist: Es gibt massive regionale Unterschiede, meiner Meinung nach VIEL ausgeprägter als in Deutschland/Österreich/Schweiz, somit kann es durchaus sein, dass Ihr andere Erfahrungen in den USA gemacht habt.

Welche Berufe werden in der präklinischen Notfallmedizin tätig?

Ganz grob wird zwischen BLS (Basic Life Support), ALS (Advanced Life Support) und Critical Care Providern unterschieden.

Den EMT (Emergency Medical Technician) gibt es in diversen „Ausführungen“, vergleichbar mit dem „Sanitäter“. Ein EMT-B (EMT-Basic; BLS) hat in etwa vergleichbares Training mit einem deutschen Rettungssanitäter, ein EMT-P (Paramedic; Meistens wird der Term Paramedic/Medic verwendet; ALS) hat vergleichbares Training mit dem deutschen Notfallsanitäter. Es gibt noch die selteneren Varianten EMT-I (EMT-Intermediate) bzw. neuerdings AEMT (Advanced EMT) die vielleicht vergleichbar mit unseren alten Rettungsassistenten sind. Letztere (EMT-I/AEMT) sind jedoch eher selten zu finden. Als höchste standardmäßige Jobgruppe werden präklinischen sogenannte Critical Care Paramedics (Paramedics mit intensivierter Zusatzausbildung) und Critical Care Nurses (Intensivpflegekräfte) eingesetzt. Es gibt Regionen, in denen ÄrztInnen die Hubschrauber (mit-)besetzen, der Standard ist das jedoch nicht. Und es gibt auch Regionen wie hier in Minneapolis, in denen sehr wenige ÄrztInnen (Medical Director of Emergency Medical Services) mit entsprechenden Einsatzfahrzeugen sporadisch auf Einsätze fahren oder spezifisch nachgefordert werden können. Das ist eine absolute Ausnahme. Mehr dazu später.
Eine minimale Ausbildung haben (vergleichbar zum DACH-Bereich) First Responder, die z.B. in Feuerwehren und Polizeien vorkommen.

Welche Fahrzeuge werden eingesetzt?

Äquivalent den „Providern“ wird unterschieden in ALS und BLS-Einheiten. Diese werden jeweils nochmal in transportfähig und nicht transportfähig unterschieden. Der gewünschte Ambulance-Standard ist ALS, es handelt sich dabei also um ein transportfähiges Rettungsmittel mit mindestens einem Paramedic. In urbanen Gegenden wird dieser Standard eingehalten, häufig sind pro Fahrzeug zwei Paramedics eingesetzt. In ländlichen Gegenden (von denen es in den USA ja viele gibt) reicht es oft nur für BLS-Ambulances, also Rettungswägen die „nur“ mit EMT-Bs besetzt sind. Es kann auch sein, dass die nächste BLS-Ambulance etwas weiter weg ist, so dass als erstes Rettungsmittel nicht-transportfähige Einheiten in Form von Feuerwehr oder mancherorts auch Polizei mit den jeweils üblichen Fahrzeugen eintreffen. Helikopter sind standardmäßig mit Critical Care-Personal besetzt, allerdings gibt es hier auch nicht nur regionale sondern auch Unterschiede zwischen Anbietern.

Wie wird alarmiert?

Jetzt wird es etwas spannend – Bodengebunden läuft es so: Üblicherweise ist in den USA ja die 9-1-1 das Äquivalent zur Europäischen 1-1-2. Allerdings disponiert diese Leitstelle nicht alle in einem Landkreis befindlichen Fahrzeuge sondern leitet den Anruf je nach Einsatzbereich weiter. In Minneapolis und Umgebung z.B. haben die unterschiedlichen Rettungsdienstanbieter sich die Karte in Einsatzregionen aufgeteilt, die sie „verwalten“. Der Anruf wird also an eine Leitstelle die isoliert für diesen Anbieter zuständig ist weitergeleitet und dieser wiederum disponiert ein Fahrzeug. Sollten kein Fahrzeug des jeweiligen Anbieters frei sein, können andere Anbieter angefragt werden, ob sie den Notruf übernehmen können. Das kann natürlich dazu führen, dass ein näheres Fahrzeug einer anderen Organisation nicht zum Einsatz kommt.
Die Alarmierung luftgebundener Einsatzkräfte hat mich wirklich sehr überrascht, sie ist nämlich meiner Meinung nach extrem willkürlich. Letztendlich entscheidet der Anforderer (im Falle eines Interhospitaltransportes das Senderkrankenhaus, im Falle eines Rettungseinsatzes die ersteintreffende Kraft, also in ländlichen Gegenden häufig ein Polizist oder EMT-Bs der Feuerwehr) ob ein Helikopter angefordert wird und welcher Helikopter-Anbieter angerufen wird. Die Dienste werden dann direkt über Rufnummern von deren Einsatzzentralen angefordert, nicht über eine zentrale Leitstelle. Dadurch kommt es einerseits häufiger zu Fehlalarmen (z.B. Sheriff fordert RTH an, weil er aufgrund mangelnder medizinischer Erfahrung die Verletzung schwerer einschätzt als sie ist) andererseits werden auch hier nicht zwangsläufig die nächsten Einheiten eingesetzt, da eine koordinierende Stelle fehlt.

Befugnisse:

Meiner Meinung nach gibt es die meisten Missverständnisse bei deutschen KollegInnen, wenn es um die Qualifikation der Amerikanischen Paramedics geht. „Die dürfen/können doch alle viel mehr als wir“ hört man viele NotSans sagen. Viele verwenden die angeblich weitreichenden Befugnisse der US-Paramedics auch als Argumentationsgrundlage, wieso das in Deutschland auch eingeführt werden sollte. Politik hin oder her, Fakt ist, dass die weitreichenden Befugnisse der Paramedics eher ein Mythos sind. Auch hier gilt wieder ein ganz klares: „Massive regionale Unterschiede“. Wie oben schon erwähnt, ist die Ausbildungsdauer und fachliche Tiefe vergleichbar mit dem deutschen NotSan-Curriculum. Soviel zu „die können viel mehr“… sie sollten in etwa gleich viel können. Je nach Region werden durch die jeweiligen ärztlichen Leitungen jedoch sehr unterschiedlich weitreichende SOPs erstellt, das kann von regelhaftem Opiat-/Sedativa-Gebrauch über Sonographie bis zu RSIs und Fingerthorakotomien reichen. Es gibt auch Dienste wie z.B. in Minneapolis, bei denen die Medics diese zusätzlichen Fähigkeiten erst anwenden dürfen, nachdem sie eine Zusatzschulung erhalten haben. (Ob der Medic der bei einem Einsatz ist, Patienten intubieren kann/darf entscheidet dann jedoch der Zufall). Aber ein großer Unterschied liegt darin, dass Amerikanische Medics üblicherweise keine Rückfallebene (NotärztInnen) haben somit von Beginn an lernen (müssen), eigenständig zu arbeiten und Entscheidungen zu fällen.

Einsatztaktik:

Dass die Grundstrategie der US-Amerikanischen Präklinik im load-and-go/scoop-and-run besteht, ist vermutlich den meisten bekannt. Insbesondere in urbanen Regionen (wie Minneapolis) wo von Transportzeiten unter 10min ausgegangen wird, ist die Philosophie eher niederschwellig Schockräume zu aktivieren und ohne viele Interventionen rasch in die Klinik zu transportieren. Maßnahmen werden wenn möglich auf den Rettungswagen verlagert, sodass wenn irgend möglich die Patienten möglichst rasch dorthin verbracht werden um weitere Maßnahmen (EKG, IV-Zugänge…) dort stattfinden zu lassen.
Da ein typischer US-Rettungswagen mit 2 Menschen besetzt ist und präklinischen keine höher qualifizierten Kräfte zur Verfügung stehen, kann es durchaus vorkommen, dass man sich ein oder zwei Feuerwehrleute „ausleiht“ um kritischere PatientInnen transportieren zu können. Diese steigen dann auf den RTW um und werden am Transportziel wieder vom Feuerwehrfahrzeug abgeholt.

Krankenhausanmeldung:

Wie in Deutschland ist es relativ „einfach“, wenn nur ein Krankenhaus in der Nähe ist. Dann wird das halt angefahren.
In größeren städtischen Regionen („Metro areas“) ist es häufig so, dass Krankenhausanbieter auch einen eigenen Rettungsdienst haben und somit eine Anbindung besteht. Primär wird gerne das angebundene Krankenhaus angefahren. Da die Versicherungssituation in den USA jedoch kompliziert sein kann (siehe dazu meine Podcastfolge „Gesundheitssystem in den USA„) kann es sein, dass PatientInnen bei nicht lebensbedrohlichen Situationen zu einer Klinik ihres primären Gesundheitsanbieters/-versicherers transportiert werden müssen.
Die Anmeldung selbst erfolgt über Funk oder telefonisch. Hier in Minneapolis und Umgebung gibt es das Prinzip „Abmelden“ nicht in der Form wie IVENA-versorgte Metropolregionen in Deutschland das kennen. Die Krankenhäuser haben sich während der Pandemie darauf geeinigt, dass eine „DIVERT“-Meldung nur solange gültig ist, bis das nächste Krankenhaus abmeldet. Alle sind wohl eher zurückhaltend (HCMC Notaufnahme kann zeitgleich 4!! Schockräume versorgen). Ich habe es noch nie erlebt, dass eine Rettungsbesatzung bei Übergabe irgendwelche Diskussionen bezüglich der Daseinsberechtigung der Patientin in der jeweiligen Notaufnahme über sich ergehen lassen musste (wie ich das in München schon mal erlebt habe…).

Kosten:

In Minneapolis wird in 3 Szenarien unterschieden.
1. Kein Transport hat stattgefunden. – Keine Abrechnung/Bezahlung.
2. Transport BLS
3. Transport ALS
Erst in Fall 2 und 3 kommt es zu einer Rechnungsstellung. Hier gibt es Fluktuationen, wir reden hier von Beträgen zwischen 700$ und 2000$. Ob die Versicherung einen Transport trägt und wenn in welchem Maße ist im Vornherein nicht immer klar (siehe Podcast).

Unterschiede zu „unserem“ System:
Wie schon erwähnt, sind NotärztInnen in der amerikanischen Präklinik unbekannt. Es gibt Regionen wie hier in Minneapolis, wo die „Medical Directors EMS“ ab und an zu Schulungszwecken auch zu Einsätzen fahren oder extrem selten bei schweren Einsätzen nachgefordert werden können (z.B. Feldamputationen; eingeklemmte/verschüttete PatientInnen die länger präklinischen betreut werden müssen). In Minneapolis rotieren mehrere (5) klinische Direktoren, jedoch ohne festen Dienstplan. Im Falle eines schweren Notfalls werden alle über eine App alarmiert und können sich dann für den Einsatz anmelden. Jeder hat sein eigenes Fahrzeug mit eigenem, nicht standardisierten Equipment. Diese Ärzte sind von der Ausbildung NotaufnahmeärztInnen (Emergency Medicine) mit einjährigen Zusatzausbildung („EMS-Board Certification“) die aber primär auf die Organisation und Führung eines Rettungsdienstes und weniger auf die präklinischen Versorgung von PatientInnen ausgerichtet ist. Da ich häufiger Vorträge hier gehalten habe, die „unser“ System beschreiben, kann ich subjektiv sagen, dass die Idee, gut ausgebildete NotärztInnen vor Ort zu haben immer gut ankommt. Gegen ein System wie das unsere spricht natürlich die Geographie. In Flächenländern wie den USA oder Australien ist es nicht möglich, flächendeckend zeitnahe Versorgung durch Paramedics sicher zu stellen, an NotärztInnen muss man da noch gar nicht denken. Trotzdem macht es den Eindruck, dass Ballungszentren Versuche starten, ÄrztInnen für spezielle präklinischen Indikationen bereitzustellen.

Was können wir (in Deutschland, ggf. Österreich) daraus lernen?

KollegInnen die entweder schonmal mit mir im Einsatz waren oder mich als Dozent im Notarztkurs erlebt haben wissen, dass ich mir in den USA angeeignet habe, schnell mit PatientInnen in den Rettungswagen zu kommen. Ich versuche möglichst viele medizinische Maßnahmen auf das Auto zu verlagern, da die Arbeitsbedingungen dort einerseits besser (Licht, Temperatur, Regen kontrolliert; keine GafferInnen; Equipment in Reichweite) und andererseits oft ein unnötiger Netto-Zeitverlust durch das Aus-/Einpacken von Equipment sowie An-/Abkabeln von PatientInnen erfolgt.
Das extrem strukturierte SOP-abhängige Vorgehen der Medics hier in den USA findet meiner Meinung nach mit gut ausgebildeten NotSans in Deutschland in manchen Regionen Einzug. Das finde ich gut. Um unseren PatientInnen weiterhin einen Mehrwert zu bieten bin ich der Meinung, dass man das intensivieren kann/soll, zudem wäre es sinnvoll in der Ausbildung auf die Besonderheit der Zusammenarbeit NotSan/NA einzugehen. Und zwar in der Ausbildung beider Berufsgruppen.

Danke an meinen Kollegen Florian Merkle MD, Notfallmediziner am Hennepin County Medical Center, MN/USA für die freundliche Kooperation zu diesem Artikel und der begleitenden Podcast-Folge.